医療上の事故等公表について

岐阜市民病院における医療上の事故等公表に関する指針

1.目的

岐阜市民病院内(岐阜小児夜間急病センター、岐阜市休日急病センター、岐阜市急病歯科センターを含む)において医療上の事故等が発生した場合に、社会に対し事実と改善策を公表することにより医療安全管理を徹底させること、併せて他の医療機関に対し同種の事案に対する再発防止に資すること、及び医療の透明性を高め、住民からの信頼性向上に資することを目的とする。

2.用語の定義

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  1. 医療上の事故等(平成24年国立大学付属病院長会議通達による)
    これまでは「岐阜市民病院医療事故公表基準」とされていたが、ここでの医療事故の定義が問題になり、混乱していることはすでにのべた。
    そしてインシデントや医療に伴う有害事象などの用語を以下に再度説明するが、一般向けに事故を公表するにあたり、どの用語を使用するかまた難しい問題である。当院では国立大学の通達で採用されている「医療上の事故等」というわかりやすい用語を公表にあたっては使用する。
    国立大学の通達によれば、「医療上の事故は疾病そのものではなく、医療を通じて発生した患者の有害な事象をいい、医療行為や管理上の過失の有無を問わない。合併症、医薬品による副作用や医療機器・材料による不具合も含む」とある。医療上の事故は、患者の有害事象に限定されており、医療に伴う有害事象は、医療従事者等も対象になると理解されるが、明確な判断はされていないのが現状であり、便宜的な表現といえる。
  2. インシデント
    患者の診療やケアにおいて、本来あるべき姿からはずれた行為や事態の発生を意味する。また、患者だけではなく訪問者や医療従事者に傷害の発生した事例や傷害をもたらす可能性があったと考えられる場合も含む。エラーや過失の有無は問わない。「患者に傷害が発生しなかったもの」及び「発生したもの」の両方を含む。インシデント対象は、患者以外の医療従事者なども含むとされる。
  3. 医療に伴う有害事象
    防止可能なものか、過失によるものか、入院後に生じたものか否かにかかわらず、医療の結果として、あるいは医療が関与して(必要な医療が行われなかった場合を含む)生じる、意図しない身体的損傷で、そのために観察、治療あるいは入院が必要となるもの、あるいは死に至るもの。
  4. 医療過誤
    医療における有害事象の一類型であるが、医療従事者または医療機関の過誤により、患者に被害を発生させた行為をいう。
  5. 合併症
    医療行為に際して二次的に発生し、患者に影響を及ぼす事象をいう。なお、合併症には「予期できていた」場合と「予期できなかった」場合とがある。

3.インシデントのレベル

区 分障害の
継続性
傷 害 の 内 容
レベル0

エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった
レベル1 なし 患者への実害はなかった
(何らかの影響を与えた可能性は否定できない)
レベル2

一過性

処置や治療を行わなかった
(患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化・安全確認のための検査などの必要性は生じた)
レベル3a 一過性 簡単な処置や治療を要した
(消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など)
レベル3b 一過性 濃厚な処置や治療を要した
(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など)
レベル4 永続的 事故により、後遺症が残る可能性が生じた
レベル5 死亡 死亡(原疾患の自然環境によるものを除く)

4.岐阜市民病院における医療上の事故等公表の基準

公表の範囲は、原則として以下の基準により公表する。
医療事故調査制度対象事例についても同様

患者に対する
インシデント
区分
過誤の可能性あり過誤の可能性が少ない・なし不 明
予期しなかった
予期したものを上回った
予期していた
レベル0 原則公表・報告対象としないが、公表が再発防止につながる場合は包括的公表に加える 公表・報告対象としない
レベル1
レベル2
レベル3a
レベル3b 包括的公表または個別公表 原則公表・報告対象としないが、公表が再発防止につながる場合は包括的公表に加える 公表・報告対象としない
レベル4 包括的公表または個別公表
レベル5 個別公表

5.公表する内容 

  1. 個別公表
    ア 事故の概要(発生日時・場所、患者の年代・性別・住所、発生状況)
    イ 事故の対応とその後の経過
    ウ 原因と今後の対策、改善状況
    エ その他必要な事項
  2. 包括的公表
    ア 事故発生件数と概要
    イ その他必要な事項

6 公表の決定手続き

個別公表に該当するかどうかは、医療安全管理専門委員会等の意見を参考に病院長が判断し、必要と認めた場合は、市長に具申し最終決定する。

7 公表の方法及び時期

  1. 個別公表
    病院長等が、事故発生後できるだけ速やかに記者発表により公表する。併せて病院ホームページに掲載する。
  2. 包括的公表
    当該年度1年分を翌年6月末までに病院ホームページ上で公表する。

8 患者及び家族等への配慮

  1. 個別公表に当たっては、原則として、事前に患者及び家族等に十分説明を行い、書面で同意を得たうえで行う。
  2. 公表する内容から、患者や職員が特定、識別されないように十分配慮する。

9 その他

この基準の運用にあたり必要な事項は、別に定める。

  附 則
この基準は、平成20年2月28日に施行し、平成20年1月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
  附 則
この基準は、平成23年8月22日に施行し、平成23年4月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
  附 則
この基準は、平成25年1月21日に施行し、平成24年4月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
  附 則
この基準は、平成28年12月28日に施行し、平成28年12月1日以降に発生した医療上の事故等について適用する。

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岐阜市民病院 医療上の事故等の公表について(個別公表)

1.事故発生年月

平成26年1月

2.事故発生場所

岐阜市民病院(岐阜市鹿島町7丁目1番地)

3.患者

60歳代前半、男性、岐阜市内在住

4.事故の概要と原因

当該患者さんは、両手の痺れを主訴とし、各種検査のうえ、頸椎症性脊髄症と診断され、頸椎前方除圧固定術(多椎間)※1を施行した。手術は予定通り施行され、翌朝看護師が訪室した際には異常がなかったが、その後容態が急変し、モニターアラーム及びナースコールがあり看護師が訪室すると意識がなく、呼吸数、心拍数も低下している状態であった。
医師らが心肺蘇生を行い、心拍は再開したが意識は戻ること無く、蘇生後脳症と呼ばれる状態となった。その後、意識回復を期待して治療を継続したが平成27年9月、死亡した。
心拍を監視するモニターのアラーム音が発報し、患者さんもナースコールを鳴らしたが、当該病棟のスタッフは他の患者の対応中であり、直ちに対応することが出来ず処置が遅れてしまった。
事故後、第三者委員を入れた医療事故調査委員会を設置し検証した結果、合併症として起こりうる低酸素血症の発生に対して早期に対応できなかった病院の術後管理体制に問題があると指摘された。

5.損害賠償額

40,000,000円

6.再発防止策
  • 頸椎前方除圧固定術(多椎間)の術後患者について
    • 当院では、術後のリスクを考慮し、本件後は一般病棟ではなく、ICU(集中治療室)に入室し、きめ細かい管理ができるようにした。
  • 重症患者の管理体制強化について
    • 新たにHCU(高度治療室)を整備し(平成28年2月1日から稼働)、8床体制で術後患者を含めた重症患者を管理している。
  • 一般病床における対応について
    • ナースコールを受けた場合は、患者の訴えを確認し、返答がない場合には直ちに病室を訪室し、患者の状態を確認するという運用を統一して看護職全員に周知した。
    • 手術後の注意点などを職員間で共有する手術後経過記録表の見直しを行い、「患者情報共有シート」を作成して、担当看護師だけでなく他の職員全てが患者の安全に務める体制づくりを行った。
    • ナースコールと連動しているPHSの台数を増やし、職員相互の連絡・連携を強化した。
  • スタッフ教育について
    • 緊急応援要請コール事例について収集・分析を行い、患者の異変につながる予兆に気付くことの重要性についての研修を行ったほか、病棟・外来において患者急変時の対応についてシミュレーション研修を実施した。

医療専門用語 解説

※1 頸椎前方除圧固定術(多椎間)
椎体を削って神経の圧迫を取り除き、別の部位(当該患者の場合は腓骨)から採取した骨を補充して固定する手術。多椎間の場合は複数の椎体に施術するため高難度の手術となる。

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平成28年度岐阜市民病院 医療上の事故等の公表について(包括的公表)

岐阜市民病院では、医療上の事故が発生した場合に、社会に対し事実と改善策を公表することにより医療安全管理を徹底させること、併せて他の医療機関に対し同種の事案に対する再発防止に資すること、及び医療の透明性を高め、住民からの信頼性向上に資することを目的として、「岐阜市民病院医療上の事故等公表基準」を策定いたしました。この公表基準に基づき、平成28年度に発生した岐阜市民病院の医療事故を公表します。

平成29年6月30日
岐阜市民病院
病院長 冨田 栄一

平成28年度医療上の事故(平成28年4月1日~平成29年3月31日)

包括的公表対象の発生件数と概要

分 類発生数事 例再発防止策
連携不十分

1件

説明し同意を得た手術方法の内容を複数個所に記載していたため、カルテが更新されていない部分があった。執刀の際更新されていないところを見て術式を確認したため、手術不足となり追加手術をおこなった。 術式は同意書にて最終確認を行うことを統一した。
器材管理 1件 手術器材が体内で破損し、部品が欠落したため、手術時間を延長し部品の摘出手術を行った。 使用前、使用後の器材点検及び保守点検を実施する。
観察不十分

1件

医師、看護師複数人で体位変換する際、尿道留置カテーテルが引っかかり尿道損傷をおこしたため、尿道留置カテーテルの留置期間が延長した。 担当・役割を明確にし、声を掛け合いながら体位変換を実施
観察不十分 1件 切除した標本の所在が不明になった。 切除後の標本は早急に適切に保存する。
転倒 1件 離床センサーを使用していたが、スイッチの確認が不十分であったため、患者が離床したことに気付くのが遅れ転倒した。 患者にあった離床センサーを選択し、巡視・訪室時にセンサーの確認をおこなう。
合計 5件

問い合わせ先 

岐阜市民病院医事課 電話 058-251-1101(内線4401)

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