申込者
必須 |
医学生 研修医 専攻医 |
名前
必須 |
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フリガナ
必須 |
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年齢
必須 |
歳 |
性別 |
男性 女性 |
住所
必須 |
〒 (例:500-8513) (例:岐阜市鹿島町7丁目1番地)○○市までは必ずご記入下さい。 |
メールアドレス
必須 |
(半角英数字) (例:t-yamada@gmhosp.jp)※携帯電話のメールアドレス可 |
(半角英数字) (確認用にもう一度メールアドレスを入力してください) |
電話番号
必須 |
(例:058-251-1101)※携帯電話番号可。必ずご連絡のつく番号 |
所属
(大学または病院名)
必須 |
年(目) |
見学希望日
必須 |
第一希望: (例:6月1日から3日までのうち2日間) |
第二希望: |
見学希望科
必須 |
第一希望: |
第二希望: |
救急見学希望
(17時以降) |
あり なし ※17時以降の当直見学となります。
当院の状況によりお断りする場合はご連絡いたします。 |
当院を何で
知りましたか? |
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当院に興味を持った理由は何ですか? |
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ご質問等 |
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