岐阜市民病院

個人情報保護方針について

市民公開講座 申し込みフォーム

参加講座
必須
名前
必須

(例:山田 花子)
年齢
必須
性別 男性 女性
住所
必須
(例:500-8513)

(例:岐阜市鹿島町7丁目1番地)○○市までは必ずご記入下さい。
メールアドレス
必須
(半角英数字)
(例:t-yamada@gmhosp.jp)※携帯電話のメールアドレス可
(半角英数字)
(確認用にもう一度メールアドレスを入力してください)
電話番号
必須

(例:058-251-1101)※携帯電話番号可。必ずご連絡のつく番号

※お申し込み後、入力メールアドレス宛に確認メールが届きます。
届かない場合は、メールアドレスの間違い、
もしくはお使いのパソコン、端末で迷惑メールとなってしまうことがありますので、ご注意ください。

Copyright © Gifu City Hospital All Rights Reserved,