地域連携のご案内

受診・検査予約のご案内

高額医療機器・検査の共同利用や紹介初診患者の診療・入院依頼をファクシミリにて予約受付しております。ご利用下さい。

診療・検査予約受付窓口

診察・検査依頼は地域連携部へ「 紹介連絡・予約申込票FileIcon pdfPDF(169KB)FileIcon xlsExcel(53KB))」にて岐阜市民病院 地域連携部(FAX番号 058-255-0504)まで予約願います。

検査予約の場合は、「FileIcon pdf予約が可能な検査一覧表」をご確認下さい。


平成29年1月より、予約票を変更しました。


以下の検査予約の場合、患者さんに説明のうえ、以下の必要書類に記入してお渡しください。また検査当日に持参するようにお伝えください。

検査に必要な書類はダウンロードしていただけます。
なお、胃カメラに関しては、当院からFAXで説明と同意書は送信致します。

CT検査について

CT(単純)

CT(造影)

MRI検査について

MRI(単純)

MRI(造影)

シンチについて

骨シンチ

脳SPECT(ダットスキャン)

脳SPECT(IMP)

胃カメラについて

当院からFAXで送らせていただきます〔上部消化管内視鏡検査(胃カメラ)〕に関する説明と同意にて患者さんに説明のうえ、記入してお渡しください。検査当日持参するよう説明してください。

PET-CT検査について

・「FileIcon pdfPET-CT検査における健康保険の適用要件」をご覧ください。
 要件に該当しない場合は検査ができません。
・鎮静が必要な人、1時間程度安静にできない人は検査ができません。


・専用の「PET-CT検査用紹介連絡・予約申込書FileIcon pdfPDF(186KB)FileIcon xlsExcel(56KB))」にて予約をお願いします。
・「FileIcon pdfPET-CT検査を受けられる方へ(腫瘍)」にて患者さんに説明していただき、ご理解の上、
FileIcon pdfPET-CT検査に関する説明と同意」を記入してください。

【申込時のFAX送信文書】
「PET-CT検査用紹介連絡・予約申込書」・「PET-CT検査に関する説明と同意」・「診療情報提供書」

【当日の持ち物】
予約控(本状)・説明と同意書・診断画像(CT・MRI等の画像)・診療情報提供書・保険証・医療費受給者証等・当院の診察券・水またはお茶(500ml)・ペースメーカー・植え込み型除細動器(ICD)の手帳など
診断画像(CT・MRIなど)を実施していないと検査ができません。

診療・検査予約受付時間

平日 午前8時半~午後7時  土曜日 午前9時~午後1時

この時間にいただきましたFAXについては、速やかにFAXあるいは電話にて返答させていただきます。ただし、即時に院内予約枠が確保できない項目もありますので、その場合は、FAXを承ったこと、及び、翌朝等に改めて予約日をご連絡する旨をお伝えします。

受診希望日当日にはご予約できません。翌日分の予約は前日の午後4時30分までにお願いします。ご希望に添えない場合がありますのでご了承願います。

上記の時間以外にもFAXを送信いただけますが、平日午後7時以降に送信されたFAXにつきましては返信が翌朝となります。
また、土曜日の午後1時以降、日、祝祭日の場合は、休み明けの朝返信させていただきます。

▲ページの先頭へ


ページの先頭へ