見学希望部署
必須 |
※選択肢に無い部署をご希望の方はその他にご記入ください。
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名前
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様 (例:山田 花子) |
フリガナ
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様 (例:ヤマダ ハナコ) |
年齢
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性別 |
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住所
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メールアドレス
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(半角英数字) (例:hanako-yamada@gmhosp.glfu.gifu.jp) ※携帯電話のメールアドレス可。 |
(半角英数字) (確認用にもう一度メールアドレスを入力してください) |
電話番号
必須 |
(例:058-000-0000)※携帯電話番号可。必ずご連絡のつく番号。 |
大学名・施設名 |
年 ※学生の方は学年も入力してください。 |
見学希望日
必須 |
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見学で知りたいこと |
※見学の目的や、特に見学したい場所、お知りになりたい事項をご記入ください。 |
その他コメント |
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