保管温度を誤った新型コロナワクチンによる接種について（お詫び）

2024年03月19日 お知らせ

岐阜市民病院（以下、当院）において、ワクチン製造元規定の保管温度よりも低い温度で新型コロナワクチンを保管し、それを用いてワクチン接種を行っていたことが確認されました。
当院で該当ワクチンを接種された方々には、既に令和6年3月12日（火曜日）に個別通知を発送しております。そちらも合わせてご確認ください。
被接種者の皆様を始め、当院に通院・入院されている患者様やご家族の皆様に多大なるご迷惑をおかけすることとなり、深くお詫び申し上げます。
今後はこのような事態が再発しないよう、最善を尽くしてまいります。

概要

ファイザー社製のオミクロン株対応ワクチンは、配送前は超低温冷凍庫（－90～－60℃）で保管されており、冷蔵状態（2～8℃）で配送されます。そして医療機関にワクチン到着後も継続して冷蔵（２～８℃）で保管するようにワクチン製造元より規定されています。
このたびの事案は、冷蔵配送中に解凍されたワクチンを医療機関において再度超低温冷凍庫で冷凍して保管し、接種に使用したものです。

経緯

令和6年2月20日岐阜市保健所からの不使用ワクチンの回収に関する調査の中で、当院がワクチンを誤った温度で保管していたことが判明しました。

原因

オミクロン対応ワクチンに変更されてから、ワクチンは冷蔵で配送され、冷蔵保管期間（10週を限度）中に接種を実施されるようになりました。当院はその事実を認識せず、オミクロン対応ワクチン以前と同様の保管管理を行っていたことが原因です。

対象の接種期間

令和4年10月25日～令和5年12月19日

対象の接種人数

1,205人（延べ2,145件）
（岐阜市民以外の方も含む）

今後の対応について

ワクチン製造元であるファイザー社からは、本事案の保管方法において、「ワクチンの品質特性に影響はないことが示されている」との見解をいただいております。
また、これまでに類似の事案が発生した他自治体において、健康被害の情報は確認されておりません。
以上のことから、当院としては、本事案における接種は有効な接種として取り扱えるものとし、重大な健康被害が発生する可能性は低いものと考えております。しかし、保管方法に誤りがあった事実を踏まえ希望者には再接種を実施いたします。

再発防止策

新たなワクチンの取り扱いの際は保管方法に変更がないかどうかを確認し、情報共有を徹底するとともに、必ず複数人で業務を行います。

令和6年3月15日
岐阜市民病院
病院長　山田　誠