医療上の事故等公表について

岐阜市民病院における医療上の事故等公表に関する指針

1.目的

岐阜市民病院内(岐阜小児夜間急病センター、岐阜市休日急病センター、岐阜市急病歯科センターを含む)において医療上の事故等が発生した場合に、社会に対し事実と改善策を公表することにより医療安全管理を徹底させること、併せて他の医療機関に対し同種の事案に対する再発防止に資すること、及び医療の透明性を高め、住民からの信頼性向上に資することを目的とする。

2.用語の定義

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  1. 医療上の事故等(平成24年国立大学付属病院長会議通達による)
    これまでは「岐阜市民病院医療事故公表基準」とされていたが、ここでの医療事故の定義が問題になり、混乱していることはすでにのべた。
    そしてインシデントや医療に伴う有害事象などの用語を以下に再度説明するが、一般向けに事故を公表するにあたり、どの用語を使用するかまた難しい問題である。当院では国立大学の通達で採用されている「医療上の事故等」というわかりやすい用語を公表にあたっては使用する。
    国立大学の通達によれば、「医療上の事故は疾病そのものではなく、医療を通じて発生した患者の有害な事象をいい、医療行為や管理上の過失の有無を問わない。合併症、医薬品による副作用や医療機器・材料による不具合も含む」とある。医療上の事故は、患者の有害事象に限定されており、医療に伴う有害事象は、医療従事者等も対象になると理解されるが、明確な判断はされていないのが現状であり、便宜的な表現といえる。
  2. インシデント
    患者の診療やケアにおいて、本来あるべき姿からはずれた行為や事態の発生を意味する。また、患者だけではなく訪問者や医療従事者に傷害の発生した事例や傷害をもたらす可能性があったと考えられる場合も含む。エラーや過失の有無は問わない。「患者に傷害が発生しなかったもの」及び「発生したもの」の両方を含む。インシデント対象は、患者以外の医療従事者なども含むとされる。
  3. 医療に伴う有害事象
    防止可能なものか、過失によるものか、入院後に生じたものか否かにかかわらず、医療の結果として、あるいは医療が関与して(必要な医療が行われなかった場合を含む)生じる、意図しない身体的損傷で、そのために観察、治療あるいは入院が必要となるもの、あるいは死に至るもの。
  4. 医療過誤
    医療における有害事象の一類型であるが、医療従事者または医療機関の過誤により、患者に被害を発生させた行為をいう。
  5. 合併症
    医療行為に際して二次的に発生し、患者に影響を及ぼす事象をいう。なお、合併症には「予期できていた」場合と「予期できなかった」場合とがある。

3.インシデントのレベル

区 分障害の
継続性
傷 害 の 内 容
レベル0

エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった
レベル1 なし 患者への実害はなかった
(何らかの影響を与えた可能性は否定できない)
レベル2

一過性

処置や治療を行わなかった
(患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化・安全確認のための検査などの必要性は生じた)
レベル3a 一過性 簡単な処置や治療を要した
(消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など)
レベル3b 一過性 濃厚な処置や治療を要した
(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など)
レベル4 永続的 事故により、後遺症が残る可能性が生じた
レベル5 死亡 死亡(原疾患の自然環境によるものを除く)

4.岐阜市民病院における医療上の事故等公表の基準

公表の範囲は、原則として以下の基準により公表する。
医療事故調査制度対象事例についても同様

患者に対する
インシデント
区分
過誤の可能性あり過誤の可能性が少ない・なし不 明
予期しなかった
予期したものを上回った
予期していた
レベル0 原則公表・報告対象としないが、公表が再発防止につながる場合は包括的公表に加える 公表・報告対象としない
レベル1
レベル2
レベル3a
レベル3b 包括的公表または個別公表 原則公表・報告対象としないが、公表が再発防止につながる場合は包括的公表に加える 公表・報告対象としない
レベル4 包括的公表または個別公表
レベル5 個別公表

5.公表する内容 

  1. 個別公表
    ア 事故の概要(発生日時・場所、患者の年代・性別・住所、発生状況)
    イ 事故の対応とその後の経過
    ウ 原因と今後の対策、改善状況
    エ その他必要な事項
  2. 包括的公表
    ア 事故発生件数と概要
    イ その他必要な事項

6 公表の決定手続き

個別公表に該当するかどうかは、医療安全管理専門委員会等の意見を参考に病院長が判断し、必要と認めた場合は、市長に具申し最終決定する。

7 公表の方法及び時期

  1. 個別公表
    病院長等が、事故発生後できるだけ速やかに記者発表により公表する。併せて病院ホームページに掲載する。
  2. 包括的公表
    当該年度1年分を翌年6月末までに病院ホームページ上で公表する。

8 患者及び家族等への配慮

  1. 個別公表に当たっては、原則として、事前に患者及び家族等に十分説明を行い、書面で同意を得たうえで行う。
  2. 公表する内容から、患者や職員が特定、識別されないように十分配慮する。

9 その他

この基準の運用にあたり必要な事項は、別に定める。

  附 則
この基準は、平成20年2月28日に施行し、平成20年1月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
  附 則
この基準は、平成23年8月22日に施行し、平成23年4月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
  附 則
この基準は、平成25年1月21日に施行し、平成24年4月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
  附 則
この基準は、平成28年12月28日に施行し、平成28年12月1日以降に発生した医療上の事故等について適用する。

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岐阜市民病院 医療上の事故等の公表について(個別公表)

1.事故発生年月

平成27年4月

2.事故発生場所

岐阜市民病院(岐阜市鹿島町7丁目1番地)

3.患者

60歳代後半、男性、市外在住(腹部手術の既往歴あり)

4.事故の経緯と原因
平成27年4月
(土曜日) 
午前11時 救急外来受診。単純CT検査を行い、術後の腸閉塞(癒着性腸閉塞※注1)と判断し点滴実施。後日外来受診いただくこととし帰宅させた。
午後8時 救急搬送により受診。単純CT検査を行い、腸閉塞の増悪を認めたため、入院とした。鼻から腸へチューブを挿入し、小腸内の減圧による腸閉塞の治療を試みた。
翌日
(日曜日)
午前11時 レントゲン撮影と血液検査の結果、同日夕方に再度判断する予定でチューブによる小腸内の減圧治療を継続した。
午後3時 症状が悪化し、単純CT、血液検査の結果、絞扼性腸閉塞※注2と診断。緊急開腹手術を施行。血流障害による腸管壊死をおこしていたため、小腸の大部分を切除した。
平成27年10月 状態安定したため退院となる。
【以後、外来で経過観察(2週~4週おきに受診)】
平成29年 5月 栄養状態不良、体重減少のため、入院。
平成29年11月 栄養状態が改善し、体力も回復したため退院。

院内で事故を検証した結果、土曜の夜、再来院時に造影CT検査※注3を実施していれば、より早い段階で絞扼性腸閉塞の診断ができ、小腸の壊死を防げた可能性があったと考えられた。また、日曜の昼間に容態の変化を医療チームが頻繁に観察しておれば早期の対応ができたと推察された。
診断の遅れが病状悪化を招いたことは否定できない。

5.損害賠償額

8,211,048円

6.再発防止策

絞扼性腸閉塞への対応が遅れると致命的な結果を招きかねないことから、早期の確定診断と緊急手術が必要であることを再認識した。再発防止策は以下のとおり。

  • 臨床所見を過小評価せず、術後患者であっても絞扼性腸閉塞を念頭に置き、それが否定できない場合には、造影CTを行うこととした。
  • 絞扼性腸閉塞の可能性を念頭に置いた場合は、容態の変化を医療チームが頻繁に観察することを周知徹底した。
  • 夜間休日であっても、診断確定に必要な検査や処置は積極的に行うこととした。
  • 夜間休日であっても、他の消化器外科医に意見を求めるなど、複数の視点で総合的に治療方針を検討することとした。
  • 救急外来で腸閉塞を疑った場合の検査・診断・治療の手順を作成し周知した。

医療専門用語 解説

※注1 癒着性腸閉塞
腹部手術を受けたことのある患者は、腸と腹壁あるいは腸管相互の癒着が起こることがあり、癒着した部分を中心に腸が折れ曲がったり、ねじれたり、癒着部分で別の腸に圧迫されたりして腸内腔が閉塞すること。

※注2 絞扼性腸閉塞
腸が折れ曲がったり、ねじれたり、圧迫されたりするだけでなく、腸に酸素や栄養分を送る血管が走行している膜も絞めつけられて血流障害を起こした場合を「絞扼性腸閉塞」と呼ぶ。緊急手術で絞扼を解除しないと死に至る。

※注3 造影CT
血管(静脈)内に放射線に反応する造影剤を注射することで、単純CTだけでは写らない病変や血流を読み取ることが出来るようになる。しかし、造影剤による副作用(アレルギー反応など)が起こることがあるため、その使用は慎重に行わなければならない。

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平成28年度岐阜市民病院 医療上の事故等の公表について(包括的公表)

岐阜市民病院では、医療上の事故が発生した場合に、社会に対し事実と改善策を公表することにより医療安全管理を徹底させること、併せて他の医療機関に対し同種の事案に対する再発防止に資すること、及び医療の透明性を高め、住民からの信頼性向上に資することを目的として、「岐阜市民病院医療上の事故等公表基準」を策定いたしました。この公表基準に基づき、平成28年度に発生した岐阜市民病院の医療事故を公表します。

平成29年6月30日
岐阜市民病院
病院長 冨田 栄一

平成28年度医療上の事故(平成28年4月1日~平成29年3月31日)

包括的公表対象の発生件数と概要

分 類発生数事 例再発防止策
連携不十分

1件

説明し同意を得た手術方法の内容を複数個所に記載していたため、カルテが更新されていない部分があった。執刀の際更新されていないところを見て術式を確認したため、手術不足となり追加手術をおこなった。 術式は同意書にて最終確認を行うことを統一した。
器材管理 1件 手術器材が体内で破損し、部品が欠落したため、手術時間を延長し部品の摘出手術を行った。 使用前、使用後の器材点検及び保守点検を実施する。
観察不十分

1件

医師、看護師複数人で体位変換する際、尿道留置カテーテルが引っかかり尿道損傷をおこしたため、尿道留置カテーテルの留置期間が延長した。 担当・役割を明確にし、声を掛け合いながら体位変換を実施
観察不十分 1件 切除した標本の所在が不明になった。 切除後の標本は早急に適切に保存する。
転倒 1件 離床センサーを使用していたが、スイッチの確認が不十分であったため、患者が離床したことに気付くのが遅れ転倒した。 患者にあった離床センサーを選択し、巡視・訪室時にセンサーの確認をおこなう。
合計 5件

問い合わせ先 

岐阜市民病院医事課 電話 058-251-1101(内線4401)

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