医療上の事故等公表について

岐阜市民病院における医療上の事故等公表に関する指針

1.目的

岐阜市民病院内（岐阜小児夜間急病センター、岐阜市休日急病センター、岐阜市急病歯科センターを含む）において医療上の事故等が発生した場合に、社会に対し事実と改善策を公表することにより医療安全管理を徹底させること、併せて他の医療機関に対し同種の事案に対する再発防止に資すること、及び医療の透明性を高め、住民からの信頼性向上に資することを目的とする。

2.用語の定義

1. 医療上の事故等（平成24年国立大学付属病院長会議通達による）
   これまでは「岐阜市民病院医療事故公表基準」とされていたが、ここでの医療事故の定義が問題になり、混乱していることはすでにのべた。
   そしてインシデントや医療に伴う有害事象などの用語を以下に再度説明するが、一般向けに事故を公表するにあたり、どの用語を使用するかまた難しい問題である。当院では国立大学の通達で採用されている「医療上の事故等」というわかりやすい用語を公表にあたっては使用する。
   国立大学の通達によれば、「医療上の事故は疾病そのものではなく、医療を通じて発生した患者の有害な事象をいい、医療行為や管理上の過失の有無を問わない。合併症、医薬品による副作用や医療機器・材料による不具合も含む」とある。医療上の事故は、患者の有害事象に限定されており、医療に伴う有害事象は、医療従事者等も対象になると理解されるが、明確な判断はされていないのが現状であり、便宜的な表現といえる。
2. インシデント
   患者の診療やケアにおいて、本来あるべき姿からはずれた行為や事態の発生を意味する。また、患者だけではなく訪問者や医療従事者に傷害の発生した事例や傷害をもたらす可能性があったと考えられる場合も含む。エラーや過失の有無は問わない。「患者に傷害が発生しなかったもの」及び「発生したもの」の両方を含む。インシデント対象は、患者以外の医療従事者なども含むとされる。
3. 医療に伴う有害事象
   防止可能なものか、過失によるものか、入院後に生じたものか否かにかかわらず、医療の結果として、あるいは医療が関与して（必要な医療が行われなかった場合を含む）生じる、意図しない身体的損傷で、そのために観察、治療あるいは入院が必要となるもの、あるいは死に至るもの。
4. 医療過誤
   医療における有害事象の一類型であるが、医療従事者または医療機関の過誤により、患者に被害を発生させた行為をいう。
5. 合併症
   医療行為に際して二次的に発生し、患者に影響を及ぼす事象をいう。なお、合併症には「予期できていた」場合と「予期できなかった」場合とがある。

3.インシデントのレベル

区分	障害の 継続性	傷害の内容
レベル0	−	エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった
レベル1	なし	患者への実害はなかった （何らかの影響を与えた可能性は否定できない）
レベル2	一過性	処置や治療を行わなかった （患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化・安全確認のための検査などの必要性は生じた）
レベル3a	一過性	簡単な処置や治療を要した （消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）
レベル3b	一過性	濃厚な処置や治療を要した （バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など）
レベル4	永続的	事故により、後遺症が残る可能性が生じた
レベル5	死亡	死亡（原疾患の自然環境によるものを除く）

4.岐阜市民病院における医療上の事故等公表の基準

公表の範囲は、原則として以下の基準により公表する。
医療事故調査制度対象事例についても同様

5.公表する内容

1. 個別公表
   ア　事故の概要（発生日時・場所、患者の年代・性別・住所、発生状況）
   イ　事故の対応とその後の経過
   ウ　原因と今後の対策、改善状況
   エ　その他必要な事項
2. 包括的公表
   ア　事故発生件数と概要
   イ　その他必要な事項

6　公表の決定手続き

個別公表に該当するかどうかは、医療安全管理専門委員会等の意見を参考に病院長が判断し、必要と認めた場合は、市長に具申し最終決定する。

7　公表の方法及び時期

1. 個別公表
   病院長等が、事故発生後できるだけ速やかに記者発表により公表する。併せて病院ホームページに掲載する。
2. 包括的公表
   当該年度1年分を翌年6月末までに病院ホームページ上で公表する。

8　患者及び家族等への配慮

1. 個別公表に当たっては、原則として、事前に患者及び家族等に十分説明を行い、書面で同意を得たうえで行う。
2. 公表する内容から、患者や職員が特定、識別されないように十分配慮する。

9　その他

この基準の運用にあたり必要な事項は、別に定める。

　　附　則
この基準は、平成20年2月28日に施行し、平成20年1月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
　　附　則
この基準は、平成23年8月22日に施行し、平成23年4月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
　　附　則
この基準は、平成25年1月21日に施行し、平成24年4月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
　　附　則
この基準は、平成28年12月28日に施行し、平成28年12月1日以降に発生した医療上の事故等について適用する。

令和6年度　岐阜市民病院　医療上の事故等の公表について（包括的公表）

岐阜市民病院では、医療上の事故が発生した場合に、社会に対し事実と改善策を公表することにより医療安全管理を徹底させること、併せて他の医療機関に対し同種の事案に対する再発防止に資すること、及び医療の透明性を高め、住民からの信頼性向上に資することを目的として、「岐阜市民病院医療上の事故等公表基準」を策定いたしました。
この公表基準に基づき、令和6年度に発生した岐阜市民病院の医療上の事故等を公表します。

令和7年6月30日
岐阜市民病院
病院長　山田　誠

令和6年度医療上の事故等（令和6年4月1日～令和7年3月31日）

包括的公表対象の発生件数と概要

分類	発生 件数	事例の概要	再発防止策
治療・処置	2件	患者の胸腔ドレナージを医師1名で行った。処置中の超音波検査は描出不良であり穿刺位置の確認が十分できないままドレナージチューブを挿入したところ肝臓に誤穿刺した。	ドレナージ施行時は2名以上の医師で行う。 穿刺位置の確認が困難な場合は呼吸器外科に相談することを検討する。 解像度の高い超音波検査機器を使用する。
		尿道カテーテル挿入時、膀胱内に達していない位置で固定を行った。本来10ml入る固定液が3.5mlしか入らなかったが尿の流出があり、膀胱内に留置できたと思いこんだ。その後血尿となり尿道損傷していた。	手順通り規定の位置までカテーテルを挿入し、尿の流出を確認したのちに固定液を10ml入れる。 挿入に難渋した場合は無理に留置を試みず泌尿器科に診察を依頼する。
医療機器等	１件	患者が自宅で使用していた医療機器を入院後も引き続き使用する指示があった。看護師は機器の使用方法を正確に把握していなかった。使用中、患者の状態が変化し正しく装着されていなかったことが発覚した。	医療機器使用時は取り扱い説明書をよく読み、臨床工学技士に確認し、正しい使用方法を理解して使用する。 使用時は正しく作動していることを確認する。
薬剤	3件	CAR-T細胞療法の薬剤の洗浄用生理食塩水を連結するため薬剤投与前に連結管を薬剤バックに穿刺した際にバッグの近位部が破損し、薬剤が漏出したため、投与ができなくなった。	添付文書を事前によく確認する。 手順書の見直しを行い、投与前の破損を予防するために薬剤の投与後に洗浄用生理食塩水との連結管を接続することとした。
		脊椎手術後、肺血栓塞栓症を発症した患者に血栓溶解剤を使用した。投与後患者が四肢の動かしにくさを訴えたため画像で確認すると血腫を認めた。この血栓溶解剤は術後２か月以内の使用が禁忌であることに気づいていなかった。	投与前に添付文書を確認し、添付文書に従う。やむなく禁忌薬剤を使用する場合は、複数人で代替案も検討したうえで、院内臨床倫理委員会に諮り、患者の同意を得て行う。
		化学療法による間質性肺炎の治療中、ステロイドホルモンが数日間投与されておらず、呼吸状態が悪化した。	医師は電子カルテの処方カレンダーから薬剤の投与内容を確認し、処方する。 看護師は、治療内容を把握し、治療について理解する。疑問があれば医師に伝える。
その他	２件	手術中尿道カテーテル留置に難渋し、依頼を受けた泌尿器科医師が留置した。抜去時には泌尿器科医師に相談するようにと指示があったが申し送られず相談がないまま抜去しようとして血尿が出現した。	手術室は申し送り事項欄に特記事項を記入し、口頭でも申し送る。申し送りを受けた病棟側も特記事項の記載場所を統一し、共有する。 医師も手術中の特記事項は必ず手術記事・カルテ記事に残し、必要であれば看護師に指示を出す。
		看護師の指示で看護補助者が患者の介助をした。介助中尿道カテーテルに繋がる管を踏み、患者が立ち上がる際尿道を損傷、血尿となり尿が流出しなくなった。泌尿器科でカテーテル入れ替えとなった。	看護師は看護補助者に業務を依頼する際、介助に伴うリスクと注意点を説明する。
合計	8件