医療上の事故等公表について

岐阜市民病院における医療上の事故等公表に関する指針

1.目的

岐阜市民病院内(岐阜小児夜間急病センター、岐阜市休日急病センター、岐阜市急病歯科センターを含む)において医療上の事故等が発生した場合に、社会に対し事実と改善策を公表することにより医療安全管理を徹底させること、併せて他の医療機関に対し同種の事案に対する再発防止に資すること、及び医療の透明性を高め、住民からの信頼性向上に資することを目的とする。

2.用語の定義

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  1. 医療上の事故等(平成24年国立大学付属病院長会議通達による)
    これまでは「岐阜市民病院医療事故公表基準」とされていたが、ここでの医療事故の定義が問題になり、混乱していることはすでにのべた。
    そしてインシデントや医療に伴う有害事象などの用語を以下に再度説明するが、一般向けに事故を公表するにあたり、どの用語を使用するかまた難しい問題である。当院では国立大学の通達で採用されている「医療上の事故等」というわかりやすい用語を公表にあたっては使用する。
    国立大学の通達によれば、「医療上の事故は疾病そのものではなく、医療を通じて発生した患者の有害な事象をいい、医療行為や管理上の過失の有無を問わない。合併症、医薬品による副作用や医療機器・材料による不具合も含む」とある。医療上の事故は、患者の有害事象に限定されており、医療に伴う有害事象は、医療従事者等も対象になると理解されるが、明確な判断はされていないのが現状であり、便宜的な表現といえる。
  2. インシデント
    患者の診療やケアにおいて、本来あるべき姿からはずれた行為や事態の発生を意味する。また、患者だけではなく訪問者や医療従事者に傷害の発生した事例や傷害をもたらす可能性があったと考えられる場合も含む。エラーや過失の有無は問わない。「患者に傷害が発生しなかったもの」及び「発生したもの」の両方を含む。インシデント対象は、患者以外の医療従事者なども含むとされる。
  3. 医療に伴う有害事象
    防止可能なものか、過失によるものか、入院後に生じたものか否かにかかわらず、医療の結果として、あるいは医療が関与して(必要な医療が行われなかった場合を含む)生じる、意図しない身体的損傷で、そのために観察、治療あるいは入院が必要となるもの、あるいは死に至るもの。
  4. 医療過誤
    医療における有害事象の一類型であるが、医療従事者または医療機関の過誤により、患者に被害を発生させた行為をいう。
  5. 合併症
    医療行為に際して二次的に発生し、患者に影響を及ぼす事象をいう。なお、合併症には「予期できていた」場合と「予期できなかった」場合とがある。

3.インシデントのレベル

区 分 障害の
継続性
傷 害 の 内 容
レベル0

エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった
レベル1 なし 患者への実害はなかった
(何らかの影響を与えた可能性は否定できない)
レベル2

一過性

処置や治療を行わなかった
(患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化・安全確認のための検査などの必要性は生じた)
レベル3a 一過性 簡単な処置や治療を要した
(消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など)
レベル3b 一過性 濃厚な処置や治療を要した
(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など)
レベル4 永続的 事故により、後遺症が残る可能性が生じた
レベル5 死亡 死亡(原疾患の自然環境によるものを除く)

4.岐阜市民病院における医療上の事故等公表の基準

公表の範囲は、原則として以下の基準により公表する。
医療事故調査制度対象事例についても同様

患者に対する
インシデント
区分
過誤の可能性あり 過誤の可能性が少ない・なし 不 明
予期しなかった
予期したものを上回った
予期していた
レベル0 原則公表・報告対象としないが、公表が再発防止につながる場合は包括的公表に加える 公表・報告対象としない
レベル1
レベル2
レベル3a
レベル3b 包括的公表または個別公表 原則公表・報告対象としないが、公表が再発防止につながる場合は包括的公表に加える 公表・報告対象としない
レベル4 包括的公表または個別公表
レベル5 個別公表

5.公表する内容 

  1. 個別公表
    ア 事故の概要(発生日時・場所、患者の年代・性別・住所、発生状況)
    イ 事故の対応とその後の経過
    ウ 原因と今後の対策、改善状況
    エ その他必要な事項
  2. 包括的公表
    ア 事故発生件数と概要
    イ その他必要な事項

6 公表の決定手続き

個別公表に該当するかどうかは、医療安全管理専門委員会等の意見を参考に病院長が判断し、必要と認めた場合は、市長に具申し最終決定する。

7 公表の方法及び時期

  1. 個別公表
    病院長等が、事故発生後できるだけ速やかに記者発表により公表する。併せて病院ホームページに掲載する。
  2. 包括的公表
    当該年度1年分を翌年6月末までに病院ホームページ上で公表する。

8 患者及び家族等への配慮

  1. 個別公表に当たっては、原則として、事前に患者及び家族等に十分説明を行い、書面で同意を得たうえで行う。
  2. 公表する内容から、患者や職員が特定、識別されないように十分配慮する。

9 その他

この基準の運用にあたり必要な事項は、別に定める。

  附 則
この基準は、平成20年2月28日に施行し、平成20年1月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
  附 則
この基準は、平成23年8月22日に施行し、平成23年4月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
  附 則
この基準は、平成25年1月21日に施行し、平成24年4月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
  附 則
この基準は、平成28年12月28日に施行し、平成28年12月1日以降に発生した医療上の事故等について適用する。

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平成30年度岐阜市民病院 医療上の事故等の公表について(包括的公表)

岐阜市民病院では、医療上の事故が発生した場合に、社会に対し事実と改善策を公表することにより医療安全管理を徹底させること、併せて他の医療機関に対し同種の事案に対する再発防止に資すること、及び医療の透明性を高め、住民からの信頼性向上に資することを目的として、「岐阜市民病院医療上の事故等公表基準」を策定いたしました。この公表基準に基づき、平成30年度に発生した岐阜市民病院の医療上の事故等を公表します。

令和元年6月28日
岐阜市民病院
病院長 冨田 栄一

平成30年度医療上の事故(平成30年4月1日~平成31年3月31日)

包括的公表対象の発生件数と概要

分 類 発生数 事例の概要 再発防止策
確認不十分 4件 症状の原因としてMRIで脳腫瘍を指摘されたが、過去のMRIでも病変と思われるものが確認できた。 画像診断に際しては、放射線診断専門医と担当医によるダブルチェックを徹底する。
内視鏡下でナビゲーションシステムを使用し腫瘍生検・切除を行った際に組織を損傷し、視機能障害が発生した。
また、切除については、医療者と患者の理解度に齟齬があった。
隣接する重要臓器の専門医と十分に術前カンファレンスを行い、手術中はナビゲーションシステムが静止画であることをふまえて、慎重に操作を進める。
病状の説明については、説明者、または同席者が質問、反応等で患者の理解度を確認する。
乳房の隣接する2個の腫瘍のうち外側を切除予定であったが、術後も外側の腫瘍がそのまま残っており、切除病変を間違えた。 患者の参加も得た上での入念なマーキングを実施する。手術部位について、内側・外側という表記ではなく、確実に位置を特定できる表記で記載する。
患者説明書においても、患者に分かる表記とする。
大腸癌切除術後の下血の原因として血管の誤認切離による小腸壊死が判明し、再手術にて壊死腸管を切除した。 術前の画像検査をもとに手術対象臓器の血管の走行等を確認する。また、術中もコミュニケーションを取りながら、主要血管切離の際には「血管を確認します」と必ず声に出し、複数の術者で確認してから実施する。
合計 4件

問い合わせ先 

岐阜市民病院医事課 電話 058-251-1101(内線4401)

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