医療上の事故等公表について

岐阜市民病院における医療上の事故等公表に関する指針

1.目的

岐阜市民病院内（岐阜小児夜間急病センター、岐阜市休日急病センター、岐阜市急病歯科センターを含む）において医療上の事故等が発生した場合に、社会に対し事実と改善策を公表することにより医療安全管理を徹底させること、併せて他の医療機関に対し同種の事案に対する再発防止に資すること、及び医療の透明性を高め、住民からの信頼性向上に資することを目的とする。

2.用語の定義

1. 医療上の事故等（平成24年国立大学付属病院長会議通達による）
   これまでは「岐阜市民病院医療事故公表基準」とされていたが、ここでの医療事故の定義が問題になり、混乱していることはすでにのべた。
   そしてインシデントや医療に伴う有害事象などの用語を以下に再度説明するが、一般向けに事故を公表するにあたり、どの用語を使用するかまた難しい問題である。当院では国立大学の通達で採用されている「医療上の事故等」というわかりやすい用語を公表にあたっては使用する。
   国立大学の通達によれば、「医療上の事故は疾病そのものではなく、医療を通じて発生した患者の有害な事象をいい、医療行為や管理上の過失の有無を問わない。合併症、医薬品による副作用や医療機器・材料による不具合も含む」とある。医療上の事故は、患者の有害事象に限定されており、医療に伴う有害事象は、医療従事者等も対象になると理解されるが、明確な判断はされていないのが現状であり、便宜的な表現といえる。
2. インシデント
   患者の診療やケアにおいて、本来あるべき姿からはずれた行為や事態の発生を意味する。また、患者だけではなく訪問者や医療従事者に傷害の発生した事例や傷害をもたらす可能性があったと考えられる場合も含む。エラーや過失の有無は問わない。「患者に傷害が発生しなかったもの」及び「発生したもの」の両方を含む。インシデント対象は、患者以外の医療従事者なども含むとされる。
3. 医療に伴う有害事象
   防止可能なものか、過失によるものか、入院後に生じたものか否かにかかわらず、医療の結果として、あるいは医療が関与して（必要な医療が行われなかった場合を含む）生じる、意図しない身体的損傷で、そのために観察、治療あるいは入院が必要となるもの、あるいは死に至るもの。
4. 医療過誤
   医療における有害事象の一類型であるが、医療従事者または医療機関の過誤により、患者に被害を発生させた行為をいう。
5. 合併症
   医療行為に際して二次的に発生し、患者に影響を及ぼす事象をいう。なお、合併症には「予期できていた」場合と「予期できなかった」場合とがある。

3.インシデントのレベル

区分	障害の 継続性	傷害の内容
レベル0	−	エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった
レベル1	なし	患者への実害はなかった （何らかの影響を与えた可能性は否定できない）
レベル2	一過性	処置や治療を行わなかった （患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化・安全確認のための検査などの必要性は生じた）
レベル3a	一過性	簡単な処置や治療を要した （消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）
レベル3b	一過性	濃厚な処置や治療を要した （バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など）
レベル4	永続的	事故により、後遺症が残る可能性が生じた
レベル5	死亡	死亡（原疾患の自然環境によるものを除く）

4.岐阜市民病院における医療上の事故等公表の基準

公表の範囲は、原則として以下の基準により公表する。
医療事故調査制度対象事例についても同様

5.公表する内容

1. 個別公表
   ア　事故の概要（発生日時・場所、患者の年代・性別・住所、発生状況）
   イ　事故の対応とその後の経過
   ウ　原因と今後の対策、改善状況
   エ　その他必要な事項
2. 包括的公表
   ア　事故発生件数と概要
   イ　その他必要な事項

6　公表の決定手続き

個別公表に該当するかどうかは、医療安全管理専門委員会等の意見を参考に病院長が判断し、必要と認めた場合は、市長に具申し最終決定する。

7　公表の方法及び時期

1. 個別公表
   病院長等が、事故発生後できるだけ速やかに記者発表により公表する。併せて病院ホームページに掲載する。
2. 包括的公表
   当該年度1年分を翌年6月末までに病院ホームページ上で公表する。

8　患者及び家族等への配慮

1. 個別公表に当たっては、原則として、事前に患者及び家族等に十分説明を行い、書面で同意を得たうえで行う。
2. 公表する内容から、患者や職員が特定、識別されないように十分配慮する。

9　その他

この基準の運用にあたり必要な事項は、別に定める。

　　附　則
この基準は、平成20年2月28日に施行し、平成20年1月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
　　附　則
この基準は、平成23年8月22日に施行し、平成23年4月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
　　附　則
この基準は、平成25年1月21日に施行し、平成24年4月1日以降に発生した医療事故等について適用する。
　　附　則
この基準は、平成28年12月28日に施行し、平成28年12月1日以降に発生した医療上の事故等について適用する。

令和7年度　岐阜市民病院　医療上の事故等の公表について（包括的公表）

岐阜市民病院では、医療上の事故が発生した場合に、社会に対し事実と改善策を公表することにより医療安全管理を徹底させること、併せて他の医療機関に対し同種の事案に対する再発防止に資すること、及び医療の透明性を高め、住民からの信頼性向上に資することを目的として、「岐阜市民病院医療上の事故等公表基準」を策定いたしました。
この公表基準に基づき令和7年度に発生した岐阜市民病院の医療上の事故等を公表いたします。

令和8年6月30日
岐阜市民病院
病院長　山田　誠

令和7年度医療上の事故等（令和7年4月1日～令和8年3月31日）

包括的公表対象の発生件数と概要

分類	発生 件数	事例の概要	再発防止策
薬剤	1件	脊髄くも膜下麻酔下の手術中、投与量の調整が難しい薬剤を希釈しないで使用した。呼吸が抑制され患者の酸素飽和度が悪化した。	・原液での使用は添付文書上不可ではないが、希釈して使用する。また投与時は呼吸抑制をきたす事態を想定し、酸素投与や気道確保の準備と共に拮抗薬の用意など呼吸抑制を想定した準備を行う。  ・迅速な対応を行うために酸素投与準備や蘇生バッグの位置確認など日頃から急変に備えた対応を想定し確認しておく。  ・チェックバック（復唱）実施など相手に意図を齟齬なく明確に伝える工夫も取り入れる。
治療・処置	3件	当初保存的フォローを予定していた患者の状態が夜間に悪化した。緊急対応の過程で左右を誤り胸腔穿刺を行った。	・急変リスクがある重症患者に関する勤務者間及び多職種間での情報共有を行う。 ・バックアップ医師への早期応援要請体制を構築した。 ・幅広い対象を想定した急変時シミュレーションの実施など院内急変対応体制を整備した。
		手術において、術操作や臓器の癒着から臓器損傷を来した。また損傷を想定した対応に繋げられず、対応に遅れが生じた。 （2件）	・術前評価目的の造影検査では撮像方法を見直し、より詳細に臓器の位置を評価する。 ・術前に臓器損傷のリスク評価テンプレートを使用して評価し、術前カンファレンスで検討を行う。 ・術後、検査異常値を認めた場合には超音波検査もしくは造影検査を実施する。
ドレーン・チューブ	１件	中心静脈カテーテルから点滴を外す際に誤ってプラグごと外した。その後カテーテルに薬液を注入するまでに時間を要し、患者側に空気が流入した。	・誤操作による外れ防止機構付きのプラグを採用し、中心静脈カテーテル接続部にはそのプラグを使用する。 ・ルートから点滴等を外す前にクレンメでクランプする。 ・中心静脈カテーテルの接続を操作する際は患者に臥位になってもらう。 ・空気流入のリスクについて研修を行う。
医療機器等	2件	生体監視モニターで監視していた患者のアラーム対応が遅れ、一時的に血圧等の数値が低下した。	・モニター監視体制の再確認・再周知する。（アラームに対応する役割のスタッフは当番札を身につけ、担当者を明確にする。役割を引き継ぐ際は当番札を手渡しする。アラーム発出時はただちに患者の状態を確認する。テクニカルアラーム発出時原因となる事柄への対応を行う。アラームは看護師のみでなく多職種で対応する。）
		麻酔器回路内に接続が不十分な箇所があったが、始業前点検未実施で発見されないまま、全身麻酔導入した。麻酔器は作動せず、麻酔中の患者の酸素飽和度が悪化し、補助換気を要した。また補助換気実施まで時間を要した。	・回路内の交換を要する箇所の交換手順を再確認、再周知する。 ・患者入室前に麻酔器始業前確認を行い、タイムアウトで宣言し、スタッフ間で共有する。 ・迅速な対応を行うために酸素投与準備や蘇生バッグの位置確認など日頃から急変に備えた対応を想定し、 確認しておく。
合計	7件