診療記録等の開示・写しの交付について
岐阜市民病院では、岐阜市個人情報の保護に関する法律施行条例(令和4年岐阜市条例第49号)及び岐阜市病院事業個人情報の保護に関する法律施行規程（令和5年岐阜市病院事業管理規程第1号）に基づき、患者さまの診療記録等（診療録、レントゲン画像、その他）を開示・写しの交付をいたします。
【開示・写しの交付請求ができる方】
- 患者さん本人
- 本人が死亡している場合の遺族
- 未成年者又は成年被後見人の法定代理人
- 任意代理人(患者さん本人から委任を受けた者)
【写しの交付費用】
診療録：紙媒体で白黒１枚につき10円（税込）
（電子カルテについては紙に印字した１枚あたり）
レントゲン等画像：ＤＶＤ１枚につき80円（税込）
【開示・写しの交付決定までの期間】
請求書の提出のあった日の翌日から１４日以内に決定通知をいたします。
【請求書類と手続きについて】
請求書類、手続きについては、下記のリンクからご確認ください。
- 患者さん（本人、遺族等、代理人を含む）が診療記録等の開示を求める場合
例）患者さんが自己の病状把握のために診療記録の写しを求める場合
弁護士事務所が患者さん本人の依頼を受けて診療記録の写しを求める場合 - 本人の同意を得て、第三者が目的を持って診療記録等の提供を求める場合
例）損害保険会社が保険金支払業務のために患者さん本人の同意を得てレントゲン等画像の提供を求める場合
【受付時間】
平日 午前8時30分～午後5時15分
【受付場所】
岐阜市民病院 事務局 医事課（玄関棟1階）
【担当・お問合せ先】
岐阜市民病院 事務局 医事課
058-251-1101（内線4474）
１．患者さん（本人、遺族等、代理人を含む）が診療記録等の開示を求める場合
保有個人情報開示請求書（様式第2号(第4条関係)）に必要事項をご記入のうえ、以下の書類を添付して岐阜市民病院 医事課までご提出ください。
※請求書の記入については、 記入例をご参考にしてください。
※令和5年4月1日より、請求書様式が変更となっております。旧の請求書では受付できませんのでご注意ください。
＜請求時に必要なもの＞
すべての場合で必要なもの
- 保有個人情報開示請求書
- 請求者の身分証明書の写し
例：運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード
請求者が遺族等の場合に必要なもの
- 患者さんとの関係を証明するもの
例：住民票、戸籍謄本の写し(30日以内のもの※複写不可) - 患者さんが亡くなっていることを証明する書類
例：故人が除籍されている戸籍謄本、除籍謄本の写し(30日以内のもの※複写不可)
（請求者が代理人の場合に必要なもの）
- 委任状又は同意書の原本(30日以内のもの※複写不可)
※様式は任意のもので構いません - 患者さん本人の身分証明書の写し
例：運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード - （親権者の場合）親権者と患者さん本人の親子関係を証明するもの
例：住民票、戸籍謄本の写し(30日以内のもの※複写不可) - (弁護士事務所の場合) 請求者が当該事務所に所属していることを示すもの
例：名刺、社員証
郵送での対応も可能です。ただし、上記必要書類に加えて請求者の確認として、住民票の写し(30日以内のもの※複写不可)も必要となります。
２．本人の同意を得て、第三者が目的を持って診療記録等の提供を求める場合
以下の書類を岐阜市民病院 医事課までご提出ください。
＜申請時に必要なもの＞
- 申請書
※申請書は、任意のもので構いません
<申請書の参考例>
診療記録等の提供申請書 及び 記入例
※令和5年4月1日より、申請方法が変更になりました。旧の申請書では受付できませんのでご注意ください。 - 患者さんの委任状又は同意書の原本
※様式は任意のもので構いません - 患者さん本人の身分証明書の写し
例：運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード - 申請者の身分証明書
例：運転免許証、パスポート、健康保険証、マイナンバーカード
(保険会社の場合) 申請者が当該保険会社に所属していることを示すもの
例：名刺、社員証
※申請を代行業者へ委任する場合、患者さん、代行者、申請者の委任がつながるように委任状原本及び身分証明書等の書類をそろえてください。
