診療記録等の開示・写しの交付について

岐阜市民病院では、岐阜市個人情報保護条例(平成3年岐阜市条例第2号)及び岐阜市個人情報保護条例施行規則(平成3年岐阜市規則第52号)に基づき、患者さんの診療記録等（診療録、レントゲン画像、その他）を開示・写しの交付をいたします。

【開示・写しの交付請求ができる方】

• 患者本人
• 本人から委任を受けた者
• 本人が死亡している場合の遺族
• 未成年者又は成年被後見人の法定代理人

【写しの交付費用】

診療録：紙媒体で白黒1枚につき10円（税込）
（電子カルテについては紙に印字した1枚あたり）

レントゲン等画像：ＣＤまたはＤＶＤ1枚につき80円（税込）

【開示・写しの交付決定までの期間】

請求書（または申請書）の提出のあった日の翌日から14日以内に決定通知をいたします。

【請求書類と手続きについて】

請求書類、手続きについては、下記のリンクからご確認ください。

1. 患者さん（本人、遺族等、代理人を含む）が診療記録等の開示を求める場合
   例）患者さんが自己の病状把握のために診療記録の写しを求める場合
   弁護士事務所が患者本人の依頼を受けて診療記録の写しを求める場合
2. 本人の同意を得て、第三者が目的を持って診療記録等の提供を求める場合
   例）損害保険会社が保険金支払業務のために患者本人の同意を得てレントゲン等画像の提供を求める場合

【受付時間】

平日　午前8時30分～午後5時15分

【受付場所】

岐阜市民病院　事務局　医事課（玄関棟1階）

【担当・お問合せ先】

岐阜市民病院　事務局　医事課　医事係
058-251-1101（内線4404）

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１．患者さん（本人、遺族等、代理人を含む）が診療記録等の開示を求める場合

保有個人情報等（開示　訂正　利用停止）請求書（様式第6号）に必要事項をご記入のうえ、以下の書類を添付して岐阜市民病院　医事課までご提出ください。

※請求書の記入については、 記入例をご参考にしてください。

＜請求時に必要なもの＞

すべての場合で必要なもの

• 保有個人情報等（開示　訂正　利用停止）請求書
• 請求者の身分証明書の写し
  例：運転免許証、パスポート

請求者が遺族等の場合に必要なもの

• 患者さんとの関係を証明するもの
  例：住民票、戸籍謄本
• 患者さんが亡くなっていることを証明する書類
  例：故人が除籍されている戸籍謄本、除籍謄本

（請求者が代理人の場合に必要なもの）

• 委任状又は同意書の原本
  ※様式は任意のもので構いません
• 患者さん本人の身分証明書の写し
  例：運転免許証、パスポート
• （親権者の場合）親権者と患者さん本人の親子関係を証明する物
  例：住民票、戸籍謄本

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２．本人の同意を得て、第三者が目的を持って診療記録等の提供を求める場合

保有個人情報提供申請書（様式第２号）に必要事項をご記入のうえ、以下の書類を添付して岐阜市民病院　医事課までご提出ください。

※申請書の記入については、 記入例をご参考にしてください。

＜申請時に必要なもの＞

• 保有個人情報提供申請書
• 患者さんの委任状又は同意書の原本
• 患者本人の身分証明書の写し
  例：運転免許証、パスポート
• 申請者の身分証明書
  例：運転免許証、顔写真つき社員証

※申請を代行業者へ委任する場合、患者さん、代行者、申請者の委任がつながるように書類をそろえてください。

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