産婦人科　内視鏡下手術

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内視鏡下手術

当科では1994年以来内視鏡下手術（腹腔鏡下手術、子宮鏡下手術、卵管鏡下手術）に力を入れております。
2020年8月より良性疾患に対するロボット支援下手術も開始しました。
岐阜県はもとより東海地区でもトップレベルの病院の一つに数えられています。
患者様も岐阜地区はもとより、西濃、中濃、数は少なくなりますが東濃、飛騨地区、さらに愛知県（岐阜県に近い地区）はじめ他府県（遠方地域の大部分は実家が岐阜の方）から紹介されて治療を受けられています。

1）腹腔鏡下手術とは・・・

腹腔鏡（お腹の中を見る器具：胃カメラみたいなもの）で、主におへそより腹腔内に挿入し、あと2～3箇の小切開（通常は8～16mm：症例によっては20～50mmに拡張することもあります。逆に稀ですが3～5mmでできることもあります。）を加えてそこから手術器具を挿入して手術する方法です。開腹手術と比較して手術侵襲が少ないので、手術直後の痛みが少なく（と言っても手術直後はやはり痛いのですが、痛みの治りが早いです。）、術後回復が早く、社会復帰も早くできます。また手術野を拡大でき、より精密な手術ができます。創部が小さいという美容的効果もあります。また適応があればおへそ1か所の切開（25mm）手術、臍部16ｍｍと下腹部8mmの3～4か所切開手術、下腹部1か所の切開（30mm）手術も施行しています。また腫瘍を膣式に回収して腹壁の切開を小さくする術式も施行しています。

また2020年8月より子宮筋腫、子宮腺筋症に対するロボット支援下子宮全摘術を施行しております。腹腔鏡に比べ体格が良い方での操作性に優れているため、原則BMIが28以上の方を対象としました。また癒着剥離が腹腔鏡より拡大視で手振れなく確実にできるため、骨盤腔内癒着症例（子宮内膜症，既往帝王切開症例など）も加えました。それから病変に極力触れないで丸ごと取ることができるため、子宮前癌病変（子宮頚部異形成，子宮内膜増殖症）も加えました。さらに2020年9月より骨盤臓器脱に対するロボット支援下子宮全摘術も施行しております。以前は創部5か所と腹腔鏡より1か所多かったですが、現在基本4か所でスタートし困難例のみ５か所に増やしています。腹壁がぶれないで操作するロボットの方が腹壁へのダメージが少ないため、印象として術後疼痛が軽いように思います。

欠点としては総じて手術時間が長い（短いのもありますが）(ロボットはさらに装置のセッティング，鉗子の出し入れ等でさらに手術時間が長くなります。)、ということもありますが、患者様は麻酔がかかっていますので醒めた時が終わった時になりますので、体でそれを感じ取る事はありません。また合併症（多量出血、臓器損傷、死亡）が多いという報道もありますが、通常の手術ではまずあり得ませんのでご安心下さい。但し難症例（既往手術・子宮内膜症などによる強度癒着症例、巨大腫瘍、肥満患者様）では、上記合併症が発生する頻度が最大5％程度まで増加しますのでご了承ください。
当科では、主に、卵巣腫瘍、子宮筋腫、子宮腺筋症、異所性妊娠、子宮内膜症、不妊症（卵管通過障害、多嚢胞性卵巣症候群含む）、卵巣出血、子宮付属器（腹腔内）癒着、卵管留水腫 （留膿腫，留血腫）、子宮奇形、慢性骨盤痛、避妊手術（次回妊娠が危険と思われる方）、初期の子宮体癌に対して施行しています。原則BMI 28以上の肥満症例や骨盤腔内癒着（子宮内膜症，既往帝王切開症例など）のある子宮筋腫、子宮腺筋症、子宮操作ができない子宮頚部筋腫、子宮前癌病変（子宮頚部異形成，子宮内膜増殖症）、骨盤臓器脱はロボット支援下手術としています。手術入院期間は6～7 （悪性は9）日間（手術後4～5（悪性は7）日目の退院）ぐらいです。
2022年12月末現在で7,854例（途中開腹変更126例、ロボット支援下手術114例含む）に施行し、重症合併症（手術中に開腹手術に変更あるいは術後追加治療（再手術）を要したもので、手術中に修復し得たものや短期間の外来薬物治療や処置程度で完治したものを除く。）は 57例・発症頻度0.7％です。内訳は術後出血11例、術後感染症10例、血管損傷7例、尿管損傷5例、術後尿管狭窄4例、膀胱損傷3例、腸管損傷3例、術後尿管膣瘻2例、術後神経麻痺2例、術後腸管損傷1例、術後イレウス1例、術後膀胱膣瘻1例、尿膜管性憩室穿孔1例、神経損傷1例、術後妊娠子宮破裂1例，破損器具遺残1例、軽症コンパートメント症候群1例、高炭酸ガス血症１例、脱毛１例です。ただし現在まで手術が直接原因での死亡症例、身体障害者認定に至った後遺症症例はございません。2022年は334例（途中開腹変更2例、ロボット支援下手術65例含む）に施行し、重症合併症は8例（術後感染症3例、膀胱損傷2例、術後出血1例、高炭酸ガス血症１例、脱毛１例）ありましたが，完治しております。

2）子宮鏡下手術とは・・・

レゼクトスコープ（子宮の中を見ながら子宮内病変を切除する器具）を子宮内に挿入し、子宮内の病変を手術する方法です。開腹しないので、術後回復も早く、社会復帰も早くできます。入院期間は2～4日間（手術後1～2日目の退院）ぐらいです。当科では、粘膜下子宮筋腫（子宮内に飛び出ている筋腫）、過多月経、子宮内膜ポリープ，子宮腔内癒着、中隔子宮に対して施行しています。過多月経に対してはマイクロ波を併用した子宮内膜アブレーション（MEA）を施行しています。子宮内膜ポリープは原則ファイバースコープ下での外来日帰り手術を施行しています。但し多発例や困難例は手術室での手術になります。統計を取り出した2006年以降2022年12月末現在で1,779例（途中開腹変更4例、中止１例含む）に施行し、重症合併症は8例・発症頻度0.5％です。内訳は子宮損傷4例、肺水腫２例、水中毒1例、術後感染症1例です。2022年は153例（うちMEA12例、腹腔鏡併施6例、外来日帰り手術65例含む）に施行し、重症合併症は肺水腫2例あり、１例は途中で中止になりましたが肺水腫自体は完治しております。

3）卵管鏡下手術とは・・・

卵管鏡とFTカテーテル（卵管を開通させる器具）を用いて閉塞卵管を開通させる手術です。腹腔内病変の精査治療（卵管閉塞の方は腹腔内の癒着病変も多い。）と卵管鏡操作をより安全に確実にするために腹腔鏡も併用します。基本的には不妊症で卵管閉塞・狭窄の方が対象になります。入院期間は5～7日間（手術後3～5日目の退院）ぐらいです。2022年12月末現在で27例に施行し、重症合併症はありませんでした。2022年は対象症例がありませんでした。

＊注意：予定緊急にかかわらず腹腔鏡手術には原則技術認定医（山本医師、平工医師、柴田医師、谷垣医師）が入ります。子宮鏡手術には原則技術認定医（柴田医師、谷垣医師）および同等の技術を有している山本医師、平工医師が入ります。担当医（通常手術は執刀医も努めます。）は平工医師、柴田医師、谷垣医師、桒原医師、東松医師、手塚医師，亀山医師のいずれかになり、患者様側での担当医の指定はできませんのでご了承ください。

＊注意： 肥満（BMIが25以上）の方は標準の方に比べて安全で確実な手術ができにくくなります。特に27以上は術後静脈血栓症の危険もあり予防注射と下肢運動が必要になることがあります。また30以上（子宮内膜症の方は27以上）は麻酔上の危険もあり開腹手術（それでも手術が難航することが多い。）になることもありますのでご了承ください。現在、原則BMI28以上の子宮全摘術はロボット手術で対応できるようになっております。それでも減量して標準体重に近づいて頂いた方がより安全なので、術前に減量していただくように栄養指導を受けていただくことがありますのでよろしくお願いします。なお開腹手術が妥当と考えた場合は他院での手術をお願いすることもありますのでご了承ください。

解説：ＢＭＩとは体重（kg）を身長（ｍ）の二乗で割った数値です。 例）体重60kg、身長1.57ｍの人のＢＭＩは60÷1.57÷1.57＝24.3です。日本では25以上を肥満としていますが、欧米では25以上を過体重、30以上を肥満としています。ちなみに理想は22と言われていますが、女性での死亡率が低いのは日本の調査で19-25、韓国23-24.9、台湾 24-25.9という報告があります。また最近の米国の調査（2013年1月2日付け）で25-30の人は標準（18.5-25）の人よりも死亡リスクが6％低かったという報告が出ましたが、過体重はいつでも肥満につながりかねないため、疾病が発生する懸念が低く、死亡する確率が低いと確信するのは警戒しなければならないとのコメントを出しています。痩せすぎても太りすぎても体にはよくないということです。ただ手術の観点からすると標準のほうがトラブルは少ないように思います。

ＢＭＩ表を以下に掲示しておきますので、参考にしてください。単位はKgです。

注意：喫煙している方は手術中の麻酔管理が困難になる可能性があるほか、術後咳痰などで患者様本人が苦しまれることがありますので、術前禁煙をお願いしております。もちろん入院中の喫煙はできませんのでご了承ください。

注意：当科では100％成功する手術を保障しているわけではありません。従って術中術後合併症、病変遺残、再発等をご了解して頂けない方は当科ではお受けできませんのでよろしくお願いします。

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代表的な手術のお腹の皮切（傷）と対象

原則対象から外れる方は当科ではお受けできませんのでよろしくお願いします。
専門用語については下の解説をご覧ください。

内視鏡下手術対象表
腹腔鏡下手術	対象
卵巣腫瘍　卵巣摘出術　体内法　臍部25ｍｍ単孔法 原則25mm1箇所で施行 白線は手術操作が困難な時に追加する皮切 3mmは3mm径トロッカー用の皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切	単房性サイズ制限なし 多房性サイズ制限なし、ただし房が多数ある場合、特に12cm以上で細かい房が大半を占めている場合は不可です。 充実性10cm以下 お臍のサイズが25mm以上で臍部の腹壁の厚さが原則30mm未満の方
卵巣腫瘍　卵巣摘出術　体内法　５mm3孔法 （上記の5ｍｍはトロッカーサイズで皮切は8ｍｍになります．以下同様．） 原則8mm3箇所で施行 白線は手術操作が困難な時に追加する皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切 3mmは3mm径トロッカー用の皮切 状況によっては左下8mmを14mmに拡張し10mm径トロッカーに変更して経腹回収することもあります。	単房性上皮性嚢胞13cm以下
卵巣腫瘍　卵巣摘出術　体内法　臍窩10ｍｍ3孔法 白線は手術操作が困難な時に追加する皮切 16mmは10mm径トロッカー用の皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切 3mmは3mm径トロッカー用の皮切	単房性サイズ20ｃｍ以下 多房性サイズ18cm以下、ただし房が多数ある場合、特に12cm以上で細かい房が大半を占めている場合は不可です。 お臍のサイズが16mm以上で臍部の腹壁の厚さが原則30mm未満の方
卵巣腫瘍　卵巣摘出術　体内法　臍窩10ｍｍ3孔経腟回収法 白線は手術操作が困難な時に追加する皮切 16mmは10mm径トロッカー用の皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切 3mmは3mm径トロッカー用の皮切	単房性サイズ制限なし 多房性サイズ制限なし、ただし房が多数ある場合、特に12cm以上で細かい房が大半を占めている場合は不可です。 充実性8cm以下 お臍のサイズが16mm以上で臍部の腹壁の厚さが原則30mm未満の方で膣式操作が可能で骨盤内に強度の癒着がないことが条件です。
卵巣腫瘍　卵巣摘出術　体外法　下腹部単孔法 白線は手術操作が困難な時に追加する皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切	単房性サイズ制限なし 多房性サイズ制限なし、ただし房が多数ある場合、特に12cm以上で細かい房が大半を占めている場合は不可です。また多房性は2孔法になる可能性が高いです。 臍部を処置孔として使用しづらい方や経腟回収が困難な方も対象になります。
卵巣腫瘍　腫瘍摘出術(卵巣温存)　体内法　５mm3孔法 原則8mm3箇所で施行 白線は手術操作が困難な時に追加する皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切 3mmは3mm径トロッカー用の皮切 状況によっては左下8mmを14mmに拡張し経腹回収することもあります。	単房性上皮性嚢胞10cm以下
卵巣腫瘍　腫瘍摘出術(卵巣温存)　体内法　臍窩10ｍｍ4孔法 16mmは10mm径トロッカー用の皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切 3mmは3mm径トロッカー用の皮切	単房性10cm以下 お臍のサイズが16mm以上で臍部の腹壁の厚さが原則30mm未満の方
卵巣腫瘍　腫瘍摘出術(卵巣温存)　体内法　５mm3孔経腟回収法 原則8mm3箇所で施行 白線は手術操作が困難な時に追加する皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切 3mmは3mm径トロッカー用の皮切 状況によっては左下8mmを14mmに拡張することもあります。	単房性10cm以下 膣式操作が可能で骨盤内に強度の癒着がないことが条件です。
卵巣腫瘍　腫瘍摘出術(卵巣温存)　体外法　臍窩25ｍｍ単孔法 原則25mm1箇所で施行 白線は手術操作が困難な時に追加する皮切 3mmは2mm径トロッカー用の皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切	単房性6cm以上11ｃｍ以下 お臍のサイズが25mm以上で臍部の腹壁の厚さが原則30ｍm未満の方
卵巣腫瘍　腫瘍摘出術(卵巣温存)　体外法　下腹部30-40ｍｍ単孔法 白線は手術操作が困難な時に追加する皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切	単房性10.1ｃｍ以上 多房性皮様嚢腫サイズ制限なし 両側性皮様嚢腫サイズ制限なし 臍部を処置孔として使用しづらい方や経腟回収が困難な方も対象になります。
緊急腹腔鏡下手術　左下腹部10ｍｍ3-4孔法 白線は手術操作が困難な時に追加する皮切 14mmは10mm径トロッカー用の皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切	卵巣腫瘍茎捻転，異所性妊娠（卵管妊娠など） 状況によっては上の体外法になることもあります。 また、年齢的な負担を考えて手術を迅速に終わらせたい、あるいは創部にこだわりがない方の卵巣腫瘍の予定手術でも施行します。
腹腔鏡下膣式子宮全摘術　５mm4孔法 8mmは5mm径トロッカー用の皮切	経産婦で子宮下降度良好から中等： 子宮本体サイズ11cm以下 偽閉経薬で縮小可能であれば12cm大も可能です。 未産婦や経産婦でも子宮下降度不良： 子宮本体サイズ10cm以下 偽閉経薬で縮小可能であれば11cm大も可能です。
ロボット支援下膣式子宮全摘術 12mmは8mm径トロッカー用の皮切 8mmは追加5mm径トロッカー用の皮切，状況によっては20ｍｍに拡張することもあります。	原則BMIが28以上の肥満の方、骨盤腔内癒着（帝王切開既往、子宮内膜症など）が想定される方の子宮筋腫，子宮腺筋症 子宮頚部筋腫、子宮前癌病変 子宮本体サイズ12cm未満 偽閉経薬で縮小可能であれば13cm大も可能です。
腹腔鏡下子宮筋腫摘出術　体内法　バッグ内細切法 原則8mm3箇所と左下20mm1箇所の4孔法で施行 筋腫は腹腔内でバッグに回収しバッグ内で細切します。 8mmは5mm径トロッカー用の皮切 20mmは15mm径細切器用の皮切	単発8cm（有茎10cm）以下 多発4個以内直径総和12cm以下 偽閉経薬で縮小可能であれば9cm大（有茎は11cm大）も可能です。
腹腔鏡下子宮筋腫摘出術　体内法　臍窩25ｍｍ3孔法 原則25mm1箇所と左右下8mm2箇所の3孔法で施行 白線は手術操作が困難な時に追加する皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切	単発8cm（有茎10cm）以下 多発4個以内直径総和12cm以下 偽閉経薬で縮小可能であれば9cm大（有茎は11cm大）も可能です。 お臍のサイズが25mm以上で臍部の腹壁の厚さが原則30ｍm未満の方
腹腔鏡下子宮筋腫摘出術　体内法　５mm4孔経膣回収法 原則8mm4箇所で施行 8mmは5mm径トロッカー用の皮切 状況によっては左下8mmを16mmに拡張し経腹回収にすることもあります。	単発8cm（有茎は10cm）以下 多発4個以内直径総和12cm以下 偽閉経薬で縮小可能であれば9cm大（有茎は11cm大）も可能です。 膣式操作が可能で骨盤内に強度の癒着がないことが条件です。
腹腔鏡下子宮筋腫摘出術　体外法　下腹部50ｍｍ2孔法 白線は手術操作が困難な時に追加する皮切 8mmは5mm径トロッカー用の皮切	単発10cm以下 多発9個以内 偽閉経薬で縮小可能であれば11cm大も可能です。 体内法で困難が予想される方も対象になります。
子宮内膜症病巣除去術　5mm4孔法 8mmは5mm径トロッカー用の皮切 状況によっては左下8mmを14mmに拡張することもあります。	卵巣チョコレート嚢胞 重症の月経困難症 体外受精前の自然妊娠希望の不妊症 4cm以上のチョコレート嚢胞（特に40歳以上は手術をお勧めします。）
子宮体がん根治手術 8mmは5mm径トロッカー用の皮切 16mmは12mm径トロッカー用の皮切	進行期1A期（筋層浸潤1/2以内）、類内膜腺癌、高分化，中分化型
ロボット支援下仙骨腟固定術 12mmは8mm径トロッカー用の皮切 16mmは12mm径トロッカー用の皮切	子宮脱、腟脱、膀胱瘤、直腸瘤 完全子宮脱、術後再発、子宮卵巣腫瘍合併子宮脱、子宮摘出後の膣脱(膣断端脱)、膣式手術困難例
膣式腹腔鏡下手術 腹壁に切開創はありません。	子宮脱のみの方が最適、プラス膀胱瘤、直腸瘤 の方、経腟操作が可能な子宮全摘術の方
子宮鏡下手術	対象
子宮筋腫摘出術	粘膜下筋腫5cm以下，突出率50％以上 偽閉経薬で縮小可能であれば6cm大も可能 4cm以上は腹腔鏡になることもあり
子宮内膜ポリープ切除術	個数サイズ制限なし
子宮中隔切除術	妊娠希望の完全・不全中隔子宮
子宮内腔癒着切除術	妊娠希望の子宮内腔癒着で子宮腔が確認できる症例
卵管鏡下手術	対象
卵管形成術	体外受精前の自然妊娠希望の卵管閉塞・狭窄症例

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